新潟県患者入力フォーム

＜はじめに＞
このシステムは、新型コロナウイルス感染症の検査で陽性となった方が、自宅での療養が可能か、又は宿泊施設での療養が必要かを保健所が判断するために必要な情報を検査当日中（結果判明前）に記入していただくものです。保健所は、あなたが受診した医療機関からの発生届を受け付けると、この情報をもとに療養調整を行います。
事前にこのシステムにお答えいただくことで調査時間を短縮でき、いただいた情報は必要な療養がスムーズに受けられることに役立てられます。ご不安なお気持ちかと思いますが、より適切なサポートのために、個人情報等の提供に同意いただいた上で、できるだけ正確な情報の記入にご協力をお願いします。
なお、ご回答いただいた情報は感染症法及び新潟県個人情報保護条例に基づき取り扱われ、新潟県医療調整本部、保健所及びあなたの療養に関係する医療機関で共有し、法令等に基づく場合を除き外部に提供は行いません。

【住所・携帯電話番号（お持ちの方）は必ず正確な情報を入力ください】

  • 住所：療養の際に必要となるパルスオキシメーター等をお届けするために必要です。
  • 携帯電話番号：療養に関する重要なお知らせを連絡するために必要です。

入力方法について、不明な点がある場合は、新潟県スタンバイパスポートコールセンター　０２５－２４１－０６７０（9：00～18：00、土日祝対応）へ　ご連絡ください。

<Introduction>
In order for public health center to judge whether those who test positive for COVID-19 can recuperate at home or you need to stay at a lodging facility, we ask that you fill in this system on the day that you are tested (before your results are processed). The health center will coordinate your care based on the Notification received from the medical facility where you were seen.
By entering your information into this system, you can save time by entering the necessary information into our system. You may feel uneasy, but we ask for your cooperation in entering accurate information as much as possible so that we can provide appropriate support for you.
The information you provide will be handled in accordance with the Infectious Diseases Control Law and the Niigata Prefecture Personal Information Protection Law, and will be shared with the Niigata Prefecture Medical System Headquarters, public health centers, and medical institutions related to your treatment, and will not be provided to outside parties except as required by law.

[Please make sure your address / mobile phone number (if you have one) is correct]

  • Address: Necessary to deliver pulse oximeters or other medical equipment required for treatment.
  • Mobile phone number: Necessary to contact you with important notices regarding your medical treatment.

If you have any questions about how to fill out this form, please contact the Niigata Standby Passport Call Center at 025-241-0670 (9:00～18:00, every day)

  • ＊

＊は必須項目です。(is a required.)